Le débat sur les dépassements d'honoraires mérite que l'on s'interroge autant sur la ou les solutions à retenir pour endiguer les excès que sur la question de la priorité d'action.

La création du secteur 2 en 1980 par Raymond Barre autorisait les praticiens à fixer librement leurs honoraires mais avec « tact et mesure ». En transférant vers le patient une inévitable hausse des tarifs, cette astuce permettait à l'assurance-maladie de ne pas accroître ses charges. Trente ans après, ce dispositif de « désocialisation » des dépenses s'est emballé et il semble qu'on ne maîtrise plus rien. Qu'en est-il vraiment ?

Qui sont les professionnels concernés ? Essentiellement les spécialistes : 41 % sont aujourd'hui en secteur 2, tandis que les généralistes ne sont que 16 %, avec un taux de dépassement respectif du tarif Sécu de 56 % et de 43 %.

Ces chiffres cachent de fortes disparités au sein de chaque spécialité, entre zones géographiques et entre praticiens. Par exemple, pour les chirurgiens libéraux, le secteur 2 concerne moins de 50 % des praticiens dans un quart des départements mais plus de 90 % ailleurs (Paris, Alpes-Maritimes, Rhône, etc.), avec des taux de dépassement variant considérablement (de 25 % jusqu'à 150 %).

Quelles sont les sommes en jeu ? En 2011, les dépassements d'honoraires totalisaient 2,4 milliards d'euros. A l'hôpital ou en clinique, ils s'élèvent à 700 millions d'euros pour les trois spécialités majeures que sont les chirurgiens, gynéco-obstétriciens et anesthésistes.

Ces sommes sont à relativiser : les dépassements correspondent en réalité à 1,4 % des 172 milliards d'euros du budget total consacré chaque année par la nation à la santé. Et ceux pratiqués en milieu hospitalier encore moins : seulement 0,4 % !

Notre système solidaire prédomine très largement à ces montants et fort heureusement ! 

Certes, pour le patient-usager, l'existence d'un « reste à charge » est toujours de trop. Plus préoccupant, des dépassements importants posent des difficultés d'accès aux soins pour ceux aux revenus modestes. Plus nous tarderons à agir, plus cette question de l'équité de l'accès aux soins se posera de manière criante et plus il sera douloureux d'arrêter une décision consensuelle.

La solution communément avancée - une négociation conventionnelle impliquant l'ensemble des parties prenantes -s'avère complexe. La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a prévenu que, faute de résolution, le gouvernement légiférera.

Et si l'issue était tout autre ? Et si elle consistait à hiérarchiser le traitement de ce dossier en fonction du risque, de la situation de fragilité du patient et de l'importance de l'événement médical qui le frappe ?

Par exemple, le reste à charge lors d'une consultation chez un généraliste que l'on voit trois ou quatre fois par an est-il insurmontable ? En revanche, une hospitalisation, c'est-à-dire un moment marquant et grave, où l'on est fragilisé, ne devrait-elle pas relever du seul régime obligatoire ? Dans cette optique, les 700 millions d'euros de dépassements « hospitaliers » pourraient être aisément socialisés.

Peut-on aller encore plus loin et envisager un reste à charge zéro pour le patient ? Oui, à condition de revaloriser les tarifs des praticiens à leur juste valeur - notamment ceux bloqués en secteur 1 depuis des années -et socialiser en contrepartie les 2,4 milliards d'euros de dépassements. C'est un défi à notre portée, si l'on s'attaque par ailleurs aux dysfonctionnements coûteux du système de soins !

Lamine Gharbi, président de la Fédération de l'hospitalisation privée.

Par Les Echos | 08/08 | 07:00